Протезирование аортального клапана - TAVI Наш врач доктор Туркишер - кардиолог высочайшеги уровня ,специализируется по катетеризации сосудов в общем и в имплантационной транскатетеризации аортального клапана в особенности. Что мы знали до сих пор ... Замена аортального клапана (AVR) является золотым стандартом для лечения симптоматического аортального стеноза, даёт улучшенный результат и увеличивает процент выживания.Показаниями к вмешательству часто пересматривались, но после нескольких случаев миокарда во время принятия решения эту процедуру разрешили.. Это изолированная процедура. После AVR процент летального исхода 3 процента в течении 30 дней. Высокий риск при AVR AVR может быть сопряжен с риском и высокой смертностью при наличии определенных факторов. Пять наиболее значимых факторов смертности при проверке почти 6000 пациентов : возраст больше 80 лет, NYHA класс больше III, EF 30% связан с предыдущим MI., возникающих AVR и сопутствующих АКШ операции. Кроме того, некоторые хирургические условия делают AVR сложным для выполнения и увеличения операционного риска. К ним относятся: переделывание операции с патентными коронарными шунтами артерии сильно кальцинированные, атероматозные или фарфоровые проходы восходящей аорты медиастинальная лучевая терапия и как следствие радиационное повреждение миокарда В отличие от сопутствующих заболеваний, не все технические трудности учитываются при расчете предоперационного риска с традиционными рисками скоринговых систем. Таким образом, оценка риска должна проводиться индивидуально для каждого пациента многопрофильной группой с использование виртуальных систем . Профиль пациета изменился, пациенты, в настоящее время идут поступают с несколькими сопутствующими заболеваниями, особенно ишемической болезни сердца, сопутствующие АКШ и большую частоту левой сердечной недостаточности.Другой метод, транскатетерной имплантации аортального клапана (Тави) предлагает минимально инвазивный подход, избегая стернотомия и кровообращение, обеспечивая тем самым альтернативный терапевтический подход к пациентам, которым было ранее было отказано в AVR на основе высокого риска оперативного вмешательства. Технологии и методы Тави В настоящее время используются два запатентованных устройства : Клапан Edwards SAPIEN состоит из трех бычьих перикардовых листовок в трубчатой нержавеющей стали стента. Размеры : 23 , 26 мм и 29 мм . Он применяется как для современной так и классической имплантации. Клапан разворачивается на воздушном шаре при быстром расширении стимуляции сердца. CoreValve система замена клапана состоит из трех свинных перикардовых листовок установленых в саморасширяющимся нитиноловым стентом. Он бывает 26 и 29 мм применяется для ретроградной имплантации. Тави проводится под рентгеноскопией и эхокардиографией , в идеале в отдельной операционной имея как катетерное так и хирургическое оборудование. Междисциплинарный подход, включающий кардиохирургов, кардиологов и анестезиологов имеет решающее значение для успеха процедуры. Выбор подхода Ретроградный transfemoral / подключичный (TF) подход осуществляется с помощью техники Сельдингера через общую бедренную или подключичную / подмышечной артерии либо хирургическим путем или через кожу. Антеградный transapical (TA) подход ёсуществляется с помощью воздушныго шара, который расширяет проход для протеза протеза. Это осуществляется через левое передне-боковой minithoracotomy под общим наркозом. Транскатетерное протезы аортального клапана: протез Эдвардс SAPIEN CoreValve клапана и правого клапана Medtronic Каждый подход имеет свои преимущества. Хотя нет прямых сравнительных исследований этих двух подходов, мы описали результаты по включению стратегии, которая выступает за подход TF. Средний уровень смертности составиет 28% по EUROSCORE и 16% STS . Успешное внедрение составляет 85,7% и 100% при подходе ТФ и ТА соответственно, с удовлетворительным градиентом и площади отверстия клапана у всех выживших пациентов. Высокая безопасность и успех с подходом TA может быть объяснено тем фактом, что это более прямой способ, что позволяет вести хирургический контроль на месте пункции и введения необходимых инструментов. Наиболее частыми осложнениями являются сосудистые осложнения и наблюдаются в группе TF. Отсутствие инсульта в группе ТА, вероятно, связано с антеградным позиционированием и манипуляцией с системой доставки и клапана, соответствует преимуществу такого подхода. С другой стороны, в стационаре смертность на 8% в ТФ и 27% в группе ТП. Это связано с высоким риском и большей распространенности основных сопутствующих заболеваний у больных Т.А., который негативно повлиял выживания. Результаты в каждом подходе сильно зависили от выбора стратегии. Соответствующие подходы должны быть уточнены для каждого случая при рандомизированном исследовании. Во многих центрах отделение транскатетерной замены аортального клапана стала неотъемлемой частью повседневной жизни. Количество успешных имплантаций и количество выживаемости очень увеличилось в результате совершенствования процедур имплантации, изысканностюь дизайна устройства и выбора соответствующих методик. Командный подход между кардиологов, кардиохирургов и анестезиологов продемонстрировала свою эффективность в решении большинства вопросов, связанных с успешной процедуры. Пациенты ,стоящие на очереди транскатетерной замены клапана изучаются для того, чтобы выбрать маршрут имплантация - transfemoral, transsubclavian или transapical; тщательной оценка риска и выбора подходящего устройства является частью исследования. Поскольку средний возраст пациентов, перенесших эту процедуру намного выше 80 лет, ряд сопутствующих заболеваний должны быть приняты во внимание: слабость- термин, неизвестный в молодых группах пациентов, играет доминирующую роль. Измерение подвздошного размера , кольцевого размера и расстояние между клапанной плоскостью коронарных устьев должно быть сделано высокоточным оборудованием. Значительные CAD следует относиться к PCI до замены клапана. Гибридная операционная комната оснащена полноразмерными цифровыми ангиографическими и гемодинамическими системами мониторинга надлежащих условий для выполнения этих сложных процедур. Важность качества снимков не может быть переоценена. Чреспищеводной эхокардиографии, в ведении анестезиолог, является чрезвычайно полезным в предоставлении дополнительной информации для правильного позиционирования устройства. Он способен различать между центральными и аортальным путями после имплантации устройства, а также предвидит осложнения - например, тампонада перикарда - вызывает гемодинамические проблему. Несмотря на то, используется довольно редко, кровообращения должны быть в резерве на случай непредвиденных осложнений (окклюзия коронарного устья, острая левожелудочковая недостаточность). Материалы, необходимые для обработки осложнений, такие как покрытые стенты для ремонта сосудов таза, баллонные коронарные и стенты, и оборудование для перикарда должны быть в непосредственной досягаемости. Сама процедура имплантации стал очень надежнёй и предсказуемёй благодаря тщательной оркестровки и синхронизации между отдельными игроками: каждый шаг, предварительно назначен, и точные сроки быстрой стимуляции во время баллонной ангиопластики и устройство развертывания имеет важное значение, с корректирующим маневром заранее определен для немедленного исполнения. Тем не менее, развертывание саморасширяющейся CoreValve протеза может осуществляться без спешки, что позволяет достаточно времени для регулировки положения, потому что кровоток нарушается лишь на очень короткое время. Для шара положение должно быть выбрано с большой точностью, ожидая движения во время развертывания, которые являются уникальными для каждой модели. Развертывание, как правило, просто и не позволяет коррекции окончательной позиции.Весьма полезно иметь двух операторов обработки во время переломных моментов расширения: один оператор, ответственный за поэтапную инфляцию воздушного шара, другой сосредоточивается на сохранении положения и применении поправки в течение последнего момента развертывания до окончательногопроцесса. Закрытие бедренную артерию достигают специальным устройством с высокой степенью успеха. В ближайшее время сокращение размера устройства улучшат характеристики его управляемости. Статья об Расслаивающейся аневризме грудной яорты типа А